Hepatitis C, avagy a “csendes gyilkos”

Hepatitis C fertőzés Kb. 3 hónap lappangás után az elsődleges fertőzés vagy tünet nélkül, vagy jellegzetes tünetek nélkül, influenzaszerű megbetegedés formájában zajlik le. Ritkán előfordul a vírus spontán eliminációja, leginkább azonban krónikus vírushordozás, krónikus májgyulladás alakul ki. A krónikus gyulladás cirrózisba, esetleg később májrákba mehet át.

Hepatitis C vírus / HCV / története, epidemiológiája
Rizikótényezők/Veszélyeztetettek köre
HCV fertőzés mechanizmusa, onkogén hatása
HCV fertőzés lefolyása, tünetek, laboratóriumi diagnózis
HCV fertőzés terápiája 

A Hepatitis C vírusról

Már az 1970-es években feltételezték egy hepatitis A és hepatitis B vírustól különböző fertőző ágens létét, és az általa okozott májgyulladást non A non B hepatitisnek / NANB / nevezték. A HCV génszekvenciája  – több kutató munkája eredményeként – 1989 óta ismert. A vírus elleni harc főbb állomásai:

• 1991: Az első kísérletek a HCV fertőzöttek kezelésére.
• 1992 : A vírushordozást kimutató tesztek megjelenése a kereskedelemben.
• 1996: A HCV fertőzések drámai csökkenése az USA -ban.
• 1998: A  CDC megalkotja a prevenció és a kontrollálás alapjait.
• 2001: Egyszer használatos tűk használata a fejlett országok egészségügyében.
• 2007: A HCV okozta halálesetek száma az USA -ban kevesebb, mint a HIV fertőzések okozta halálesetek száma.
• 2012: A CDC javasolja az 1945 és 1965 között születettek HCV szűrését az USA -ban.
• 2014: A HCV fertőzöttek interferon nélküli kezelése

A vírus család

A HCV vírus: A kis vírusok közé, a Hepacivirus genusba, a Flaviviridae családba tartozik. Rendelkezik borítóval, genetikai anyaga egyszálú RNS. Csak embert és csimpánzt fertőz. Vér-vér útján terjed, a környezetben néhány óra alatt elpusztul. 7 szerotípusa ismert, ezeken belül altípusokat lehet elkülöníteni. Európában, Észak és Dél Amerikában az 1-es szerotípus a legelterjedtebb.

Epidemiológiai adatok

2005-ben globálisan 135 millió fertőzöttel számoltak, és ugyanebben az évben 500 000 ember haláláért tették felelőssé a HCV-t. Nagyon magas a fertőzöttség Kínában, Mongóliában, az Észak Szahara régióban, Közel és Közép Keleten, Pakisztánban. A legtöbb fertőzött Egyiptomban él. Az USA-ban 1999 és 2010 között a HCV okozta halálozás 50% -kal nőtt. Elgondolkodtató, hogy ugyanitt a fertőzöttek 45-60%-a nem tud a vírushordozásáról. Magyarországon 0.7-1.3 % HCV hordozóval számolnak.
A fertőzések 15-30%-a megy át  cirrózisba, amely vagy dekompenzált cirrózishoz, vagy májrák hoz vezet.

Rizikótényezők

Fokozott a fertőzésre való kockázata azoknak, akik

• 1992 előtt kaptak transzfúziót, vagy
• 1992 előtt estek át szervtranszplantációs műtéten, vagy
• 1987 előtt kaptak vérkészítményt.

Magas a kockázat

• az intravénás (ív.)drogélvezőknek,
• a dializált betegeknek,
• de az orális, vagy nasalis / szájon át szedhető, vagy orrom át beszippantható / kábítószer-élvezőknek.

A legtöbb fertőzött 18-29 év közötti személy.
Lakóhely szerint vizsgálva a vírushordozókat – inkább a vidéki, ill. a külvárosi népesség fertőzött.
Rassz szerint a fehér rassz jelent nagyobb rizikót.
Az egészségügyi dolgozók kockázata nagyobb, mint a populáció egyéb tagjaié / tűszúrásos balesetek, ahol a HCV átvitel rizikója 1.3%, a HIV-é 0.3%/.
Átvihető a vírus tetoválással és piercinggel is.
A vírus átvitele az anyáról a magzatra a terhesség alatt lehetséges, de leggyakoribb a szülőutakon át történő / perinatális/       fertőződés. A perinatális átvitel 4%-ban történik meg, ha az anya kizárólag HCV hordozó, 25%-ban, ha az anya HCV -vel és HIV -vel együttesen fertőzött.
A szexuális transzmisszió nem jellemző. Leginkább a HIV fertőzött MSM populáció fertőződhet szexuális kontaktus útján.
Nem fertőz a vírus cseppfertőzés, direkt kontaktus, fertőzött étel, vagy víz útján.

HCV fertőzés mechanizmusa, onkogén (tumor-képző) hatása

A HCV célsejtjei első sorban a májsejtek / hepatocyták /, de a vírus fertőzi a szervezet egyéb sejtjeit is, pl. a fehérvérsejteket / lymphocytákat, makrophagokat / . A vírus genetikai állománya nem integrálódik be a humán gazdasejt magjába.

A fertőzés szakaszai :

1. A vírus bejut a gazdasejt cytoplasmájába
2. Elveszti a borítóját / capsidját /
3. A szabadon maradt RNS a gazdasejt eredetű membránokon replikálódik
4. A kész vírionok megkapják a burkukat / capsidot /
5. A kész vírus secretio útján kijut a sejtből

A HCV vírus nucleotid sequenciája / a genetikus állományát jellemző aminósav sorrendje / nagyon változékony, ennek oka a vírus RNS felépítéséért felelős RNS polymeráz pontatlansága.
Egy adott gazdában egymáshoz nagy mértékben hasonló, de egymástól genetikailag kissé eltérő víruspopulációk jönnek  létre. A mutációs ráta nagyon nagy, az emberi DNS mutációs rátájának 106-szorosa. Ezért nincs jelenleg a HCV fertőzés ellen védőoltásra lehetőség.
A vírus core /borító/  fehérjéi gátolják a a májsejtek tumorszupresszor génjeinek termékeit, ezzel magyarázható a HCV onkogén / tumor képző / hatása. Más oldalról a HCV fertőzés talaján kialakult májcirrózis már hordozza a daganatos átalakulás molekulárbiológiai jegyeit. A májcirrózisban az álladó sejtproliferáció / gyulladásos hegszövet sejtszaporodás /  magában hordja azt a lehetőséget, hogy az állandó sejtszaporodás – amit egy ideig a szervezet szabályozni tud – egyszer csak kicsúszik a kontroll alól, kontrollálatlanná válik: kialakul az elsődleges májrák.

HCV fertőzés lefolyása, tünetek, laboratóriumi diagnózis

Hepatitis C fertőzés

Kb. 3 hónap lappangás után az elsődleges fertőzés vagy tünet nélkül, vagy jellegzetes tünetek nélkül, influenzaszerű megbetegedés formájában zajlik le. Ritkán előfordul a vírus spontán eliminációja, leginkább azonban krónikus vírushordozás, krónikus májgyulladás alakul ki. A krónikus gyulladás cirrózisba, esetleg később májrákba mehet át. Rontja a prognózist az egyidejű HBV, vagy HIV fertőzöttség, az egyéb ok miatt kialakult zsírmáj, és  a – még akár kis mértékű – alkoholfogyasztás is .

Hepatitis C fertőzés lefolyása

Kb. 3 hónap lappangási idő után a vírus első sorban a májsejteket betegíti meg, de képes a túlélésre a fehérvérsejtekben / lymphocyták / is. A fertőzés következménye – a májnak az anyagcserében betöltött kulcsfontosságú szerepe miatt – az egész szervezet megbetegedése.
A vírus változékony, úgynevezett hypervariábilis régiója miatt az immunrendszer állandó harcban áll ugyan, de a fertőző ágens elpusztítása az elpusztítandó cél állandó változása miatt – szinte esélytelen.

• A HCV fertőzés nagyon gyakran / 70-80%-ban / krónikus formába megy át.
• Az esetek 20%-ában kialakul a májcirrózis.
• Az esetek 5%-ában elsődleges májrák alakul ki a májcirrózis talaján.

Ezért nevezik a HCV-t májmolynak, vagy csendes “gyilkos”-nak.

Hepatitis C fertőzés szakaszai

• Tünetszegény, hordozó állapot: általános, nem jellegzetes tünetek / fáradékonyság/, normál májfunkciós értékek jellemzik. A vírus a vérben a fertőzés után kb. 2 héttel kimutatható / HCV RNS : pozitív /, a HCV ellenanyag a fertőzés után kb. 3 hónap múlva mérhető a vérben.
• Akut szak : heveny májgyulladás, a klinikai kép megegyezik a HAV, ill. a HBV okozta májgyulladással, a tünetek azonban enyhébbek. Az esetek 3-5%-ában a megbetegedés fulmináns / nagyon súlyos, gyors lefolyású / formába megy át, amikor is a halálozás majdnem 100%. Az akut formában az esetek mindössze 25%-ában látható sárgaság, de a májfunkciók kórosak, a HCV ellenanyag pozitív.
• Krónikus szakasz: a fertőzés akár 10-15 évig is tünetmentes. A krónikus szakasz több szerv megbetegedésére utal, a tünetek többnyire általánosak / fáradékonyság /, vagy több szervet is érintenek /bizonytalan hasfájás, alsó végtag dyscomfort, esetleg bizonytalan fájdalom a lábakban, kézzsibbadás, ízületi fájdalmak, bőrviszketés, II. típusú diabétesz, az erek gyulladása, vese elváltozás, esetleg nyirokdaganat. A májfunkciók vagy egyenletesen, vagy viszonylag stabil intervallumok után – romlanak. A HCV ellenanyag pozitív.

A fertőzöttek fele nem tud a fertőzéséről.

Laboratóriumi diagnózis

Szűrővizsgálatként a HCV ellenanyag / anti HCV / kimutatását célszerű mindenkinek elvégeztetni.
Álnegatív lehet a vizsgálat akkor, ha a fertőzés a vérvételtől számított 3 hónapon belül történt. / A HCV ellenanyag a fertőzéstől számított 3 hónap eltelte után mérhető a vérben. /
Ha az esetleges fertőzés ideje ismert / pl. egészségügyi dolgozók munkahelyi balesete / , a fertőzéstől számított 2. héten a vírus a vérben kimutatható / hamarabb azért nem, mert a vírus nem a vérben, hanem a májban van / , ilyenkor a HCV RNA vizsgálat megbízható eredményt ad.

Laboratóriumi módszerek a vírushordozás kimutatására

HCV ellenanyag kimutatásán alapuló ELISA, ill. immunoblot módszerek. / anti HCV ELISA szűrőtesztek, ill. HCV immunoblot az ELISA módszerrel kiszűrt esetek konfirmálására /, HCV RNA – a vírus direkt kimutatása molekulárbiológiai módszerrel. Az anti HCV vérben való megjelenéséhez / laboratóriumi kimutatásához az expozíció / a vírus szervezetbe való bejutása / után 3 hónappal van lehetőség, míg a HCV RNA az expozíció után 1-2 héttel válhat pozitívvá. A gyógyult HCV fertőzöttek HCV RNA negatívvá válnak, de az ellenanyag / anti HCV / egész életen át mérhető azoknál, akik egyszer a vírussal fertőződtek.

HCV fertőzés terápiája

A HCV fertőzés spontán gyógyulása lehetséges, de nagyon ritka. A legfőbb probléma az, hogy a fertőzöttek legtöbbje nem tud a fertőzéséről. Ha a vírus szervezetbe való bejutásának ideje ismert / egészségügyi dolgozók munkahelyi balesete /, a kezelést minél hamarabb el kell kezdeni. Az orvostudománynak kevés olyan területe van, ahol akkora siker könyvelhető el, mint a HCV jelenlegi terápiája. A kezelés lehetőségeinek állomásai:

• 1. interferon+ribavirin terápia
  Az interferon / az első kezelések interferon alfa-2a -t használtak / a szervezet immunműködését erősíti, emellett – közvetett úton-  gátolja a vírus szaporodását. A ribavirin; vírus ellenes antibiotikum. Ezzel a kombinációval a betegek kb. 40%-a gyógyult meg, a Magyarországon szinte kizárólagosan előforduló 1b szerotípus erre a kezelési sémára ennél rosszabbul reagált.
• 2. PEG interferon+ribavirin
  A PEG interferon polyetilénglikolba csomagolt interferon: lassúb a lebomlása és a szervezetből való kiürülése, mint az interferon alfa 2-nek, ezért a vérszintje stabilabb. Ezzel a kombinációval a betegek 50-60%-a gyógyult meg. A kezelés általában 48 hétig tartott. A 12. héten lehetőség nyílt ebben a terápiás sémában arra, hogy azokat a betegeket, akik nem mutatnak javulása hajlamot, a kezelésből kivonják.
• 3. PEG interferon+ribavirin+boceprevir / telaprevir/
  A boceprevir, ill. a telaprevir a proteázgátlók csoportjába tartozik Ezzel a kombinációval a betegek 60-70%-a meggyógyult. A kezelés ára egy betegre vonatkoztatva 14-15 millió Ft.
  Az interferon kezelés mellékhatásai: influenza szerű tünetek / láz, fejfájás, végtagfájdalom, stb./, hajhullás, gyomor-bél rendszeri tünetek, pajzsmirigy- gyulladás, bőrtünetek, hajhullás.
• 4. Interferon nélküli  kezelés:
  Azokat kezelik így, akik interferonra nem reagáltak. Ez esetben vagy egy tablettában adnak a betegnek proteázgátlót és 2 különböző ponton ható RNS polymeráz gátlót / paritaprevir /, vagy 2 tablettában adják a 2 különböző ponton ható RNS polymeráz gátlót / sofosbuvir+ledipasvir /. Ezzel a kombinációval 80-90%-os gyógyulási arányt lehet elérni. A kezelés nagyon költséges. Magyarországon várólista van, a listán elfoglalt hely nem egyedül a betegség előrehaladott voltát veszi figyelembe.

Dr. Szentandrássy Julia