Hepatitis C, avagy a “csendes gyilkos”
Hepatitis C fertőzés Kb. 3 hónap lappangás után az elsődleges fertőzés vagy tünet nélkül, vagy jellegzetes tünetek nélkül, influenzaszerű megbetegedés formájában zajlik le. Ritkán előfordul a vírus spontán eliminációja, leginkább azonban krónikus vírushordozás, krónikus májgyulladás alakul ki. A krónikus gyulladás cirrózisba, esetleg később májrákba mehet át.
Hepatitis C vírus / HCV / története, epidemiológiája
Rizikótényezők/Veszélyeztetettek köre
HCV fertőzés mechanizmusa, onkogén hatása
HCV fertőzés lefolyása, tünetek, laboratóriumi diagnózis
HCV fertőzés terápiája
A Hepatitis C vírusról
Már az 1970-es években feltételezték egy hepatitis A és hepatitis B vírustól különböző fertőző ágens létét, és az általa okozott májgyulladást non A non B hepatitisnek / NANB / nevezték. A HCV génszekvenciája – több kutató munkája eredményeként – 1989 óta ismert. A vírus elleni harc főbb állomásai:
- 1991: Az első kísérletek a HCV fertőzöttek kezelésére.
- 1992 : A vírushordozást kimutató tesztek megjelenése a kereskedelemben.
- 1996: A HCV fertőzések drámai csökkenése az USA -ban.
- 1998: A CDC megalkotja a prevenció és a kontrollálás alapjait.
- 2001: Egyszer használatos tűk használata a fejlett országok egészségügyében.
- 2007: A HCV okozta halálesetek száma az USA -ban kevesebb, mint a HIV fertőzések okozta halálesetek száma.
- 2012: A CDC javasolja az 1945 és 1965 között születettek HCV szűrését az USA -ban.
- 2014: A HCV fertőzöttek interferon nélküli kezelése
A vírus család
A HCV vírus: A kis vírusok közé, a Hepacivirus genusba, a Flaviviridae családba tartozik. Rendelkezik borítóval, genetikai anyaga egyszálú RNS. Csak embert és csimpánzt fertőz. Vér-vér útján terjed, a környezetben néhány óra alatt elpusztul. 7 szerotípusa ismert, ezeken belül altípusokat lehet elkülöníteni. Európában, Észak és Dél Amerikában az 1-es szerotípus a legelterjedtebb.
Epidemiológiai adatok
2005-ben globálisan 135 millió fertőzöttel számoltak, és ugyanebben az évben 500 000 ember haláláért tették felelőssé a HCV-t. Nagyon magas a fertőzöttség Kínában, Mongóliában, az Észak Szahara régióban, Közel és Közép Keleten, Pakisztánban. A legtöbb fertőzött Egyiptomban él. Az USA-ban 1999 és 2010 között a HCV okozta halálozás 50% -kal nőtt. Elgondolkodtató, hogy ugyanitt a fertőzöttek 45-60%-a nem tud a vírushordozásáról. Magyarországon 0.7-1.3 % HCV hordozóval számolnak.
A fertőzések 15-30%-a megy át cirrózisba, amely vagy dekompenzált cirrózishoz, vagy májrák hoz vezet.
Rizikótényezők
Fokozott a fertőzésre való kockázata azoknak, akik
- 1992 előtt kaptak transzfúziót, vagy
- 1992 előtt estek át szervtranszplantációs műtéten, vagy
- 1987 előtt kaptak vérkészítményt.
Magas a kockázat
- az intravénás (ív.)drogélvezőknek,
- a dializált betegeknek,
- de az orális, vagy nasalis / szájon át szedhető, vagy orrom át beszippantható / kábítószer-élvezőknek.
A legtöbb fertőzött 18-29 év közötti személy.
Lakóhely szerint vizsgálva a vírushordozókat – inkább a vidéki, ill. a külvárosi népesség fertőzött.
Rassz szerint a fehér rassz jelent nagyobb rizikót.
Az egészségügyi dolgozók kockázata nagyobb, mint a populáció egyéb tagjaié / tűszúrásos balesetek, ahol a HCV átvitel rizikója 1.3%, a HIV-é 0.3%/.
Átvihető a vírus tetoválással és piercinggel is.
A vírus átvitele az anyáról a magzatra a terhesség alatt lehetséges, de leggyakoribb a szülőutakon át történő / perinatális/ fertőződés. A perinatális átvitel 4%-ban történik meg, ha az anya kizárólag HCV hordozó, 25%-ban, ha az anya HCV -vel és HIV -vel együttesen fertőzött.
A szexuális transzmisszió nem jellemző. Leginkább a HIV fertőzött MSM populáció fertőződhet szexuális kontaktus útján.
Nem fertőz a vírus cseppfertőzés, direkt kontaktus, fertőzött étel, vagy víz útján.
HCV fertőzés mechanizmusa, onkogén (tumor-képző) hatása
A HCV célsejtjei első sorban a májsejtek / hepatocyták /, de a vírus fertőzi a szervezet egyéb sejtjeit is, pl. a fehérvérsejteket / lymphocytákat, makrophagokat / . A vírus genetikai állománya nem integrálódik be a humán gazdasejt magjába.
A fertőzés szakaszai :
- A vírus bejut a gazdasejt cytoplasmájába
- Elveszti a borítóját / capsidját /
- A szabadon maradt RNS a gazdasejt eredetű membránokon replikálódik
- A kész vírionok megkapják a burkukat / capsidot /
- A kész vírus secretio útján kijut a sejtből
A HCV vírus nucleotid sequenciája / a genetikus állományát jellemző aminósav sorrendje / nagyon változékony, ennek oka a vírus RNS felépítéséért felelős RNS polymeráz pontatlansága.
Egy adott gazdában egymáshoz nagy mértékben hasonló, de egymástól genetikailag kissé eltérő víruspopulációk jönnek létre. A mutációs ráta nagyon nagy, az emberi DNS mutációs rátájának 106-szorosa. Ezért nincs jelenleg a HCV fertőzés ellen védőoltásra lehetőség.
A vírus core /borító/ fehérjéi gátolják a a májsejtek tumorszupresszor génjeinek termékeit, ezzel magyarázható a HCV onkogén / tumor képző / hatása. Más oldalról a HCV fertőzés talaján kialakult májcirrózis már hordozza a daganatos átalakulás molekulárbiológiai jegyeit. A májcirrózisban az álladó sejtproliferáció / gyulladásos hegszövet sejtszaporodás / magában hordja azt a lehetőséget, hogy az állandó sejtszaporodás – amit egy ideig a szervezet szabályozni tud – egyszer csak kicsúszik a kontroll alól, kontrollálatlanná válik: kialakul az elsődleges májrák.
HCV fertőzés lefolyása, tünetek, laboratóriumi diagnózis
Hepatitis C fertőzés
Kb. 3 hónap lappangás után az elsődleges fertőzés vagy tünet nélkül, vagy jellegzetes tünetek nélkül, influenzaszerű megbetegedés formájában zajlik le. Ritkán előfordul a vírus spontán eliminációja, leginkább azonban krónikus vírushordozás, krónikus májgyulladás alakul ki. A krónikus gyulladás cirrózisba, esetleg később májrákba mehet át. Rontja a prognózist az egyidejű HBV, vagy HIV fertőzöttség, az egyéb ok miatt kialakult zsírmáj, és a – még akár kis mértékű – alkoholfogyasztás is .
Hepatitis C fertőzés lefolyása
Kb. 3 hónap lappangási idő után a vírus első sorban a májsejteket betegíti meg, de képes a túlélésre a fehérvérsejtekben / lymphocyták / is. A fertőzés következménye – a májnak az anyagcserében betöltött kulcsfontosságú szerepe miatt – az egész szervezet megbetegedése.
A vírus változékony, úgynevezett hypervariábilis régiója miatt az immunrendszer állandó harcban áll ugyan, de a fertőző ágens elpusztítása az elpusztítandó cél állandó változása miatt – szinte esélytelen.
- A HCV fertőzés nagyon gyakran / 70-80%-ban / krónikus formába megy át.
- Az esetek 20%-ában kialakul a májcirrózis.
- Az esetek 5%-ában elsődleges májrák alakul ki a májcirrózis talaján.
Ezért nevezik a HCV-t májmolynak, vagy csendes “gyilkos”-nak.
Hepatitis C fertőzés szakaszai
- Tünetszegény, hordozó állapot: általános, nem jellegzetes tünetek / fáradékonyság/, normál májfunkciós értékek jellemzik. A vírus a vérben a fertőzés után kb. 2 héttel kimutatható / HCV RNS : pozitív /, a HCV ellenanyag a fertőzés után kb. 3 hónap múlva mérhető a vérben.
- Akut szak : heveny májgyulladás, a klinikai kép megegyezik a HAV, ill. a HBV okozta májgyulladással, a tünetek azonban enyhébbek. Az esetek 3-5%-ában a megbetegedés fulmináns / nagyon súlyos, gyors lefolyású / formába megy át, amikor is a halálozás majdnem 100%. Az akut formában az esetek mindössze 25%-ában látható sárgaság, de a májfunkciók kórosak, a HCV ellenanyag pozitív.
- Krónikus szakasz: a fertőzés akár 10-15 évig is tünetmentes. A krónikus szakasz több szerv megbetegedésére utal, a tünetek többnyire általánosak / fáradékonyság /, vagy több szervet is érintenek /bizonytalan hasfájás, alsó végtag dyscomfort, esetleg bizonytalan fájdalom a lábakban, kézzsibbadás, ízületi fájdalmak, bőrviszketés, II. típusú diabétesz, az erek gyulladása, vese elváltozás, esetleg nyirokdaganat. A májfunkciók vagy egyenletesen, vagy viszonylag stabil intervallumok után – romlanak. A HCV ellenanyag pozitív.
A fertőzöttek fele nem tud a fertőzéséről.
Laboratóriumi diagnózis
Szűrővizsgálatként a HCV ellenanyag / anti HCV / kimutatását célszerű mindenkinek elvégeztetni.
Álnegatív lehet a vizsgálat akkor, ha a fertőzés a vérvételtől számított 3 hónapon belül történt. / A HCV ellenanyag a fertőzéstől számított 3 hónap eltelte után mérhető a vérben. /
Ha az esetleges fertőzés ideje ismert / pl. egészségügyi dolgozók munkahelyi balesete / , a fertőzéstől számított 2. héten a vírus a vérben kimutatható / hamarabb azért nem, mert a vírus nem a vérben, hanem a májban van / , ilyenkor a HCV RNA vizsgálat megbízható eredményt ad.
Laboratóriumi módszerek a vírushordozás kimutatására
HCV ellenanyag kimutatásán alapuló ELISA, ill. immunoblot módszerek. / anti HCV ELISA szűrőtesztek, ill. HCV immunoblot az ELISA módszerrel kiszűrt esetek konfirmálására /, HCV RNA – a vírus direkt kimutatása molekulárbiológiai módszerrel. Az anti HCV vérben való megjelenéséhez / laboratóriumi kimutatásához az expozíció / a vírus szervezetbe való bejutása / után 3 hónappal van lehetőség, míg a HCV RNA az expozíció után 1-2 héttel válhat pozitívvá. A gyógyult HCV fertőzöttek HCV RNA negatívvá válnak, de az ellenanyag / anti HCV / egész életen át mérhető azoknál, akik egyszer a vírussal fertőződtek.
HCV fertőzés terápiája
A HCV fertőzés spontán gyógyulása lehetséges, de nagyon ritka. A legfőbb probléma az, hogy a fertőzöttek legtöbbje nem tud a fertőzéséről. Ha a vírus szervezetbe való bejutásának ideje ismert / egészségügyi dolgozók munkahelyi balesete /, a kezelést minél hamarabb el kell kezdeni. Az orvostudománynak kevés olyan területe van, ahol akkora siker könyvelhető el, mint a HCV jelenlegi terápiája. A kezelés lehetőségeinek állomásai:
- 1. interferon+ribavirin terápia
Az interferon / az első kezelések interferon alfa-2a -t használtak / a szervezet immunműködését erősíti, emellett – közvetett úton- gátolja a vírus szaporodását. A ribavirin; vírus ellenes antibiotikum. Ezzel a kombinációval a betegek kb. 40%-a gyógyult meg, a Magyarországon szinte kizárólagosan előforduló 1b szerotípus erre a kezelési sémára ennél rosszabbul reagált. - 2. PEG interferon+ribavirin
A PEG interferon polyetilénglikolba csomagolt interferon: lassúb a lebomlása és a szervezetből való kiürülése, mint az interferon alfa 2-nek, ezért a vérszintje stabilabb. Ezzel a kombinációval a betegek 50-60%-a gyógyult meg. A kezelés általában 48 hétig tartott. A 12. héten lehetőség nyílt ebben a terápiás sémában arra, hogy azokat a betegeket, akik nem mutatnak javulása hajlamot, a kezelésből kivonják. - 3. PEG interferon+ribavirin+boceprevir / telaprevir/
A boceprevir, ill. a telaprevir a proteázgátlók csoportjába tartozik Ezzel a kombinációval a betegek 60-70%-a meggyógyult. A kezelés ára egy betegre vonatkoztatva 14-15 millió Ft.
Az interferon kezelés mellékhatásai: influenza szerű tünetek / láz, fejfájás, végtagfájdalom, stb./, hajhullás, gyomor-bél rendszeri tünetek, pajzsmirigy- gyulladás, bőrtünetek, hajhullás. - 4. Interferon nélküli kezelés:
Azokat kezelik így, akik interferonra nem reagáltak. Ez esetben vagy egy tablettában adnak a betegnek proteázgátlót és 2 különböző ponton ható RNS polymeráz gátlót / paritaprevir /, vagy 2 tablettában adják a 2 különböző ponton ható RNS polymeráz gátlót / sofosbuvir+ledipasvir /. Ezzel a kombinációval 80-90%-os gyógyulási arányt lehet elérni. A kezelés nagyon költséges. Magyarországon várólista van, a listán elfoglalt hely nem egyedül a betegség előrehaladott voltát veszi figyelembe.
Dr. Szentandrássy Julia
Foglaljon időpontot most:
Amennyiben nem tudja, hogy milyen vizsgálatokra lenne szüksége, akkor elegendő, ha csak időpontot foglal.
Ebben az esetben a vizsgálatok kiválasztásában a vérvétel napján, a recepción nyújtanak Önnek segítséget a kollégáink.