Hepatitis B – HBV

A hepatitis B járványtana: Globálisan 200-240 millió fertőzöttel kell számolni. A hepatitis B fertőzés következtében / heveny fertőzés, később kialakuló májcirrózis és májrák / évente 780 000 ember hal meg. Legtöbben a Sub-Sahara régióban, Kelet Ázsiában, az Amazonas völgyében betegszenek meg, magas a fertőzöttség Közel Keleten, Indiában, Kelet Európában.

Hepatitis B epidemiológia
HBV –  hepatitis B vírus
Fertőzés módja
HBV fertőzés pathomechanizmusa
Heveny HBV májgyulladás
Laboratóriumi diagnózis
A Hepatitis B vírus fertőzés tünetei, lefolyása
A Hepatitis B fertőzés kezelése

Hepatitis B epidemiológia

Globálisan 200-240 millió fertőzöttel kell számolni. A HBV fertőzés következtében / heveny fertőzés, később kialakuló májcirrózis és májrák / évente 780 000 ember hal meg. Legtöbben a Sub-Sahara régióban, Kelet Ázsiában, az Amazonas völgyében betegszenek meg, magas a fertőzöttség Közel Keleten, Indiában, Kelet Európában. Az erősen fertőzött régióban a populáció 10%-a krónikusan fertőzött, itt az 5 éven aluliak fertőződnek a leggyakrabban, ezen belül is az 1 éven aluliak, az ő megbetegedésük 80-90% -ban megy át át krónikus formába. A felnőtteknél ez az arány jóval kedvezőbb, kevesebb, mint 5%. Nyugat Európa és Észak Amerika kevéssé fertőzött, a krónikus szakba a fertőzöttek kevesebb, mint 1% kerül. Az összes krónikus hepatitis 20-30%-ban alakul ki májcirrózis, illetve májrák.

HBV / hepatitis B vírus/

Kórokozó

A hepatitis B vírus, amely a hepadnavírusok közé tartozik. Kicsi, dupla szálú DNS -t tartalmazó vírus. Van egy belső /core/ része és egy külső borítója, ahol a HBsAg / hepatitis B surface antigén / található. A belső rész tartalmazza a HBcAg-t / hepatitis B core antigén /, amely a vírus DNS-t és a DNS polymerase enzimet tartalmazza.

Fertőzés

  1. fertőzött vérrel illetve vérkészítménnyel
  2. szexuális érintkezéssel / a fertőzés nemi váladékkal és nyállal is átvihető /

Fertőzés módja

Kockázati csoportba tartoznak a művese kezeltek, haemophiliások, a daganatos betegek, az intravénás drog felhasználók, az egészségügyi dolgozók, a szexuális partnert gyakran cserélők, a szexiparban dolgozók, MSM személyek. A fertőzés átvihető tetoválással, fogászati kezelés révén, közös borotva, körömolló, fogkefe használattal.

HBV fertőzés pathomechanizmusa

A fertőzés pathomechanizmusa: A fertőzés célpontja a májsejt, de kis mennyiségben a vírus jelen lehet a vesében, hasnyálmirigyben, fehérvérsejtekben. A vírus a májsejtek felszínéhez kötődik, majd belép a májsejtekbe, amelyeknek a magjába úgy épül be a vírus core particuluma,hogy azokat direkt módon nem károsítja. A májsejt magban a vírus genetikus állománya / DNA / körkörös formát vesz fel. A vírus DNS genetikai kódját a vírus m.RNS átírja és ennek a kódnak alapján a májsejt cytoplasmában a vírus különböző alkotó elemei / fehérjék / termelődnek; kialakul az új vírus részecske. A HBV felületi antigénje, a HBsAg feleslegben keletkezik, bekerül a vérbe, a szervezet megkezdi ellene az ellenanyagképzést. Mivel sokkal több HBSAg van jelen, mint a komplett vírus részecske, a szervezet túlzott immunválaszt produkál, ezáltal az immunitás felesleges helyeken mozgósítja a lehetőségeit, az immunrendszer  “figyelme elterelődik ” a konkrét feladattól;  a HBV helyzeti előnybe kerül. A T lymphocyták elsődleges immunválasza a fertőzött májsejtek ellen irányul, mivel a vírus részecskék ezeknek a sejtetnek a genetikai állományába épültek be – de a fertőzött májsejteket csak kis számban pusztítja el. A T sejtes immunválasz során azonban olyan immunmodulátorok keletkeznek, amelyek már több vírussal megfertőzött májsejtet pusztítanak el. A májsejt pusztító hatással együtt ebben a fázisban már erős az immunitás víruspusztító képessége: a szervezet meg tud szabadulni a HBV vírusoktól.

Heveny HBV májgyulladás

A tünetek nagyon hosszú lappangási idő után / 30-180 nap / – átlagban 75 nap után jelentkeznek.

Általános tünetek: fejfájás, végtagfájdalom, gyengeség, láz, hányinger, hányás, hasmenés.

Az általános tüneteket a májfunkciós vizsgálatok pozitivitása követi, majd kialakul a sárgaság. A heveny szak 4-5 hétig tart általában. A lábadozási szakasz 1-2 hónapot vesz igénybe. 90%-ban teljes gyógyulás következik be, 1-2%-ban heveny májelégtelenség és következményes halál lép fel. A betegség krónikussá válásának / 6 hónapon túli vírushordozás / esélye 5 % körüli.

Laboratóriumi diagnózis

A vírus kimutatható a vérből az expozíció / a vírus szervezetbe való bejutása / után 10-14 nappal –  molekulárbiológiai módszerrel / HBV DVA PCR /, de ezt a módszert ritkábban alkalmazzák. Az általános tünetek megjelenése előtt kb. 1 héttel / az expozíció után 5 héttel / a HBsAg már kimutatható, hasonló a HBeAg kimutathatóságának az időbeli limitje is, de ez utóbbi hamarabb eltűnik a vérből / gyógyult esetben / , a 13. hét körül, míg a HBsAg kb. a 20. hétig kimutatható. A májfunkciós próbák a 10-15. héten pozitívak. A sárgaság megjelenésekor a HBsAg  általában negatívvá válik.

A HBV fertőzés legjobb markere a HBcIgM, az expozíció után 8-9 héttel mérhető a vérben, a 25. hét körül negatívvá válik.

Krónikus fertőzésnél a HBsAg pozitív marad az expozíció után 6 hónappal is. Meghatározása krónikus esetben technikailag problémát jelenthet; előfordul, hogy szintje a vérben nagyon alacsony, így az aktuálisan használt módszerrel nem kimutatható, vagy a vírus a túlélés érdekében mutál, és az elmutált HBsAg az alkalmazott tesztben használt ellenanyaggal nem határozható meg. Ebben az esetben azonban a HBcIgM pozitív. A HBsAg ellen képződött ellenanyag / minimum 4 hónap után jelenik meg /  az védettség markere. A HBsAg ellenanyag, az anti HBs – krónikus fertőzésben gyakran negatív, míg azoknál, akik a fertőzést átvészelték és gyógyultak, vagy HBV ellen oltottak – pozitív.

A pozitív HBsAg, HBeAg, anti HBcIgM a fertőzőképességre utal. HBV DNA vizsgálatot a krónikus hepatitis B kezelése előtt, kezelés közben adott időpontban, illetve a kezelés végén kötelező végezni.

A hepatitis B krónikus formája – szigorú feltételek mellett – gyógyítható.

Laborvizsgálatok: májfunkciós próbák, HBsAg, HBcIgM, anti HBc / IgM+IgG /HBeAg / anti HBs, HBV DNA /

A HBV fertőzés tünetei, lefolyása

A HBV fertőzés gyakran tünet nélkül zajlik le – a gyermekek gyakrabban tünetmentesek, mint a felnőttek.

Típusos lefolyás esetében – 30-180 nap lappangási idő után – lassan kialakuló, kezdetben jellegtelen tünetek észlelhetők: nagyon erős fáradtság, fejfájás, étvágytalanság – kezdetben láz nélkül. Hasfájás, hasmenés, hányinger, hányás, ízületi fájdalmak, csalánkiütéshez hasonló bőrelváltozások, viszketés tartoznak még a bevezető tünetek közé. A vizelet sötét színű lesz, a széklet viszont világos, színtelen. A sárgaság valamivel később jelenik meg, ilyenkor a betegnek már javul a közérzete. Előfordul, hogy a HBV fertőzés influenza szerű tüneteket produkál, ezekben az esetekben az átvészelt májgyulladás csak jóval később, egyéb okok miatt végzett laboratóriumi vizsgálatok eredményeként derül ki. A betegség néhány hét, esetleg néhány hónap alatt gyógyul, a vírushordozás megszűnik – az esetek legnagyobb részében. Mindössze kb. 1%-ban alakul ki heveny májelégtelenség, amelynek prognózisa nagyon rossz. Valamivel nagyobb százalékban a folyamat krónikussá válik, vagy tünetmentes vírushordozás marad fenn. A krónikus forma átmehet májcirrózisba, illetve a cirrótikus göbök rákosan elfajulhatnak.

Laboratóriumi jelek

Legkorábban, az expozíció után 1-2 héttel, molekuláris biológiai módszerrel a vírus a vérből kimutatható / ennek a módszernek az egészségügyi dolgozók fertőződésénél van jelentősége, amikor a fertőzés lehetséges időpontja ismert/. A HBsAg és a HBeAg a fertőzéstől számított 2. hónaptól kezdve mérhető – többnyire még az általános tünetek megjelenése előtt. A májfunkciós próbák, első sorban a transzaminázok pozitivitása a bevezető tünetek megjelenésével együtt dokumentálható. A sárgaság megjelenése előtt közvetlenül a legmagasabbak a transzaminase értékek. A 6. hónap eltelte után, ha a beteg nem marad vírushordozó, a HBsAg és a HBeAg már nem mérhető. Ugyanettől az időponttól az anti HBs szint mérhetővé válik, jól jelezve a HBV vírussal való találkozás tényét. A fertőzés 6. hónapja körül a HBsAg már eltűnik a vérből, az anti HBs még nem mérhető, az anti HBc IgM  azonban meghatározható. / Core ablak /. Ha a májgyulladás krónikussá válik, a HBsAg a betegség 6. hónapja után is mérhető. Krónikus fertőzésben a HBeAg jelenléte a vérben a folyamat aktivitását jelzi. Ilyenkor az immunrendszer nem tudja a vírust elpusztítani, annak ellenére, hogy az immunreakció létrejön a fertőzött májsejtekben replikálódó HBV-sal szemben; a májban állandó gyulladásos reakció játszódik le- pozitív eredmény nélkül – a vírus fennmarad, viszont a májsejtek tömege esik áldozatul az immunreakciónak. Az elpusztult májsejtek helyét hegszövet tölti ki, a máj megnagyobbodik, de a működő májszövet mennyisége csökken. Kialakul a májfibrózis, majd a májcirrózis, a cirrózisok egy része májrákba megy át.

Előfordul olyan kórlefolyás is, hogy a szervezet a HBV-vel szemben nem hoz létre immunválaszt, nem alakul ki fibrózis illetve cirrózis, a fertőzött személy tünetmentes, a májfunkciós értékek normál tartományon belül vannak, a HBV DNA kimutatás azonban / vírusmeghatározás molekulárbiológiai módszerrel / pozitív ; ezek a személyek vírushordozók, a fertőzést továbbadhatják. A vírushordozók vérében a HBsAg többnyire pozitív, de előfordulhat, hogy ennek az antigénnek a szintje a vérben nagyon  alacsony, a szokásos módszerekkel nem kimutatható, vagy a vírus mutációja miatt a HBsAg változik, a rutin módszerekkel nem határozható meg ; az ilyen vírushordozó személyt a laboratórium HBsAg negatívnak leletezi, annak ellenére, hogy a HBV / illetve a vírus felszíni antigénje is / a vérében jelen van. A potenciális fertőzőképességre csak a pozitív HBcIgM utal.

A fentebb már említett 4. lehetőség a heveny májelégtelenség. Ez a kórforma néhány nap, vagy néhány hét után alakul ki, rizikót a hepatitis B fertőzést megelőző egyéb májmegbetegedés, például toxikus májkárosodás jelent. Heveny májelégtelenségben a májsejtek 80, 90 %-a elpusztul. A máj méregtelenítő szerepének kiesése következtében toxikus anyagok –  pl. ammónia – szaporodnak fel a vérben, ezek a vegyületek rontják a vesefunkciót, károsítják a központi idegrendszert. Mivel a májnak központi szerepe van a véralvadásban, heveny májelégtelenségben vérzések léphetnek fel testszerte. Az egész anyagcsere felborul, a vércukor leesik, az ionháztartás összeomlik. Kialakul a májkóma, a halál közvetlen oka általában az agyvizenyő. Ennek a kórformának a halálozása 80% körül van. Elméleti lehetőség a beteg megmentésére a vesetranszplantáció.

A Hepatitis B fertőzés kezelés

A heveny fertőzés típusos lefolyásának oki terápiája nincs, a tüneteket / láz, viszketés, hasi, ízületi fájdalom / lehet enyhíteni. Az akut szakban – ritka esetben – fellépő akut májelégtelenség kezelésére kevés lehetőség van / lásd előbb /. A krónikus B hepatitis terápiája az utóbbi 10 év eredménye: a betegség ma már gyógyítható. A kezelendő betegek körét, a kezelés egyénre szabott módját, a kezelés adminisztrációját – tekintve a terápia milliós nagyságrendű költségét  -szigorú szabályokhoz kötik, azok be nem tartása a kezelésből való kizárást eredményezheti. A kezelendő betegek várólistára kerülnek, besorolásuk sorredje adott szempontok szerint / laboratóriumi paraméterek, képalkotó vizsgálatok eredménye, stb. alapján / történik. A kezelés csak akkor indítható el, ha igazolható a májkárosodás / pl. kóros máj enzim értékek, progresszió -ra utaló biopszia, vagy fibroscan lelet, HBeAg jelenléte, magas vírus kópiaszám stb. /. A vírushordozást – ha májkárosodás nincs – nem kezelik. Ennek oka egyrészt az, hogy, aki nem beteg, azt értelmetlen kezelni, másrészt a kezelés csak abban az esetben hatásos, ha a vírus már májkárosodást okozott. A kezelés pegylált interferonnal / injekció /, illetve nucleozid analóggal / tabletta / történik, jelenleg mindkét vegyülettípusnak nagyon sok a mellékhatása, nagy terhet róva az orvosra és a betegre – egyaránt. A terápia fél évtől általában 1 évig tart, néha tovább. A kezelést laboratóriumi kontroll mellett végzik, a kontrollok időpontja szigorúan behatárolt. Azokat  a személyeket, akiknél HBV hordozás igazolódott, de májkárosodásuk nincs, gondozásba veszik, általában fél évenként ellenőrzik az állapotukat.

Külön kell szólni a terhesség alatti HBV fertőzésről. A magzat fertőződhet krónikus HBV hordozó anyától / ez a gyakoribb /, vagy olyan anyától, aki a terhessége alatt fertőződött hepatitis B vírussal. A magzati fertőzés módja lehet szülés alatti / perinatális /, vagy a méhlepényen át történő / transzplacentális /.  A korai életkorban szerzett HBV fertőzés 90%-a krónikussá válik!

Magyarországon 1995 óta végzik a terhesek hepatitis B szűrését / a 16. grav. hétig /. A pozitív anyák újszülöttjeit életük első 12 óráján belül, a szülészeti intézményben oltják / aktív és passzív immunizálással /. Az oltási sorozat 1 hónap múlva , ill. 5-6 hónapos korban a DIPERTE, ill. Sabin vakcinálással együtt történik / házi gyermekgyógyász /.

A HBV fertőzés megelőzése részben részben a közegészségügyi szabályok betartásával / 1-szer használatos tűk bevezetés az egészségügyben, egészségügyi dolgozók, véradók, műtétre kerülő betegek szűrése, a közös körömolló, fogkefe, borotvahasználat kerülése, iv. droghasználók ellátása 1-szer használatos tűkkel, biztonságos szex /, illetve védőoltással történik. Magyarországon 1999 óta a 14 éves korosztállyal kezdődően oltották a serdülőket, jelenleg az oltást korábbi életkorhoz kötötték, ma már a 7. osztályosok kötelező védőoltásra történik meg / a szexuális élet megkezdésének idejét alapul véve /. A védőoltás azonban nem mindenkiben vált ki megfelelő védő ellenanyagválaszt, ezek az un. non responder személyek. Ezeket fel kell világosítani, a figyelmüket a közegészségügyi szabályok betartására felhívni. A védő ellenanyag mérése a befejezett oltási sorozat után fél évvel aktuális. A hepatitis B elleni vakcinát géntechnológiával állítják elő, a HBsAg-t, tehát a vírus felületi antigénjét – nem a teljes vírust – tartalmazza, az elleanyagválaszt csak az antiHBs megjelenése igazolja, a HBeAg ellenanyag / anti HBe /  csak akkor jelenik meg a vérben, ha a védettséget a fertőzés átvészelése, tehát a teljes vírussal való találkozás eredményezte.

Dr. Szentandrássy Julia